Vor Ihrem Termin

Anamnesebogen

Wir freuen uns sehr, Sie bei uns in der Praxis begrüßen zu dürfen. Wir bitten Sie, diesen Bogen gewissenhaft auszufüllen, damit wir Ihre Wünsche bestmöglich erfüllen können. Auch allgemeine Erkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

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Patientendaten

Versicherung

Bonusheft

Sind Patient und Mitglied der Versicherung nicht identisch, ergänzen Sie bitte die Daten des Versicherungsnehmers:

Allgemeine Gesundheitsinformation

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Atemwegserkrankungen

Infektionskrankheiten

Augenerkrankungen

Allergien / Unverträglichkeiten

welche:
welche:

Gefäßerkrankungen

Weitere Erkrankungen

wo / welcher:

Allgemein

Datum / Körperteil:
wenn ja, welcher Monat:

Allgemeine Angaben

wie viele Zigaretten / Tag:
wie oft:

Aufklärung

Wichtiger Hinweis

Teilen Sie uns bitte Änderungen Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert vor weiteren Behandlungsterminen mit!

Zahnärztliche Lokalanästhesie - Aufklärung

Die zahnärztliche Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempfindung im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen Behandlungen (wie z. B. Füllungen, Wurzelbehandlungen, Extraktionen, Operationen) in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. Überwiegend wird diese Körperregion vom Nervus Trigeminus (einem Hirnnerv) mit Gefühl versorgt. Um diesen zu betäuben, wird die Lokalanästhesielösung möglichst dicht an den kleineren Nervenfasern (Infiltrationsanästhesie) in den Zahnhalteapparat und Kieferknochen (Intraligamentäre Anästhesie) oder in die Nähe eines der drei Hauptäste des Nervs (Leitungsanästhesie) platziert. Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendbaren Substanzen nicht unbedingt vermeidbar.

Zahnärztliche Lokalanästhesie - Es kann unter anderem zu folgenden Komplikationen kommen

Hämatom (Bluterguss): Durch die Injektion können kleine Blutgefäße verletzt werden, wodurch Einblutungen entstehen. Sollte der Kaumuskel betroffen sein, kann es zu einer Behinderung bei der Mundöffnung und Schmerzen kommen. In ganz seltenen Fällen können auch Infektionen entstehen, Sie sollten dann sofort Ihren Zahnarzt darüber informieren! In der Regel kommt es zu einer vollständigen Wiederherstellung aller Funktionen. Selbstverletzung: Solange der betäubte Zustand (z. B. Zunge, Wangen, Lippen) anhält, verzichten Sie bitte unbedingt auf die Nahrungsaufnahme, da neben Bissverletzungen auch Verbrennungen und Erfrierungen möglich sind. Verkehrstüchtigkeit: Infolge der örtlichen Betäubung und der zahnärztlichen Behandlung kann es zu einer Beeinträchtigung der Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit kommen. Dies lässt sich auf den Stress und die Angst im Rahmen der Behandlung sowie auf lokale Irritationen zurückführen. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.

Zahnärztliche Lokalanästhesie - Einverständniserklärung

Terminwahrnehmung

Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, daher planen wir Behandlungszeiten ein, die nur für Sie bereitgestellt werden. Sollten Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen, entsteht in unserer Praxis Leerlauf. Deshalb bitten wir Sie, falls Sie verhindert sind, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden, bei Terminen, die für 2 Stunden oder länger angesetzt sind, mindestens 48 Stunden vorher abzusagen. Wir sind berechtigt, nicht eingehaltene Termine nach Zeitaufwand und der geplanten Behandlung in Rechnung zu stellen.

Bedenken Sie bitte, dass Notfall-Patienten in das Terminsystem eingebunden werden müssen - dadurch kann es in seltenen Fällen zu Zeitverzögerungen kommen. Sie werden dann umgehend informiert. Bitte haben Sie dafür Verständnis.

Einwilligungserklärung

Recall-System

Ich willige ein, dass mich die Praxis im Rahmen des Recall-Systems regelmäßig an empfohlene Vorsorge-, Kontroll- oder Behandlungstermine erinnert. Die Erinnerung kann telefonisch, per SMS, E-Mail oder Post erfolgen. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit für künftige Kontaktaufnahmen widerrufen kann.

Datenschutz

Verarbeitung personenbezogener Patientendaten gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO. Ich stimme der Speicherung meiner personenbezogenen Daten für den Behandlungszweck durch die Praxis zu. Die Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten sind in der Praxis einsehbar. Bitte bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Gesundheitsangaben und die Einwilligung mit Ihrer Unterschrift.

Unterschrift
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Ihre Angaben bleiben auf Ihrem Gerät und werden nicht übertragen. Drucken Sie den ausgefüllten Bogen aus oder speichern Sie ihn als PDF und bringen Sie ihn zu Ihrem Termin mit. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.